Er der noget, du har glemt?
Kræftens Bekæmpelse stiller netop dette spørgsmål til unge kvinder, med henvisning til at de skal huske at deltage i screeningsprogrammet for livmoderhalskræft. Men vi vil gerne stille Kræftens Bekæmpelse det samme spørgsmål, som de stiller kvinderne: Er der ikke noget, I har glemt?
Kampagnen negligerer nemlig både de potentielle skader, effekten af HPV-vaccination og den grundlæggende ret til et frit valg.
I kampagnen opfordres kvinder i 20’erne til at huske deres livmoderhalskræftscreening. Kræftens Bekæmpelse og projektchef Janne Bigaard mener nemlig, at for få lader sig screene: »Screening er yderst relevant for kvinder i tyverne. Så det ærgrer mig, at det ikke er flere, der tager imod tilbuddet …«.
Kampagnen fokuserer på de potentielle gevinster ved at deltage: at man kan finde forstadier til sygdom og potentielt undgå at udvikle kræft. Umiddelbart lyder det, som om screeningen umuligt kan være andet end en gave direkte fra sundhedsguderne. Og det er da en no-brainer, at man skal deltage.
I denne kronik vil vi argumentere for, at disse ellers intuitive udsagn ikke altid er helt så problemfri, som de ser ud. Vi vil understrege, at kvinder har ret til at træffe deres egen beslutning om screening, de har lav risiko for at udvikle livmoderhalskræft, hvis de er vaccinerede mod HPV, og de kan opleve utilsigtede skader, hvis de deltager.
Kvinde, kend din ret
Hvad kampagnen ikke kommer ind på, er den grundlæggende rettighed til selv at vælge, om man har lyst til at deltage på baggrund af fyldestgørende informationer om både den potentielle gavn og skade af deltagelse.
Det er naturligvis ikke Kræftens Bekæmpelse, der står med det ansvar alene, men med kampagner som denne fra Kræftens Bekæmpelse er der en risiko for, at den offentlige debat bliver forvrænget. Det ønsker vi med dette indlæg at nuancere.
Al screening indeholder nemlig skade, og lige præcis derfor har vi borgernes og patientens frie informerede valg stadfæstet i sundhedslovens kapitel fem. Ja, det står faktisk i den danske sundhedslov, at uanset hvilke argumenter der kan bruges for eller imod at deltage i en given undersøgelse eller behandling, så skal disse fremlægges, og den enkelte må træffe sit eget valg.
De fleste kvinder, der har valgt at takke ja til screeningen, både før og efter kampagnen, vil måske opleve, at de har truffet et informeret valg. Men det, der fylder mest i kommunikationen om screeningen og i kampagner som denne, er skræmmehistorierne om sent opdaget kræft og frygtelige kræftforløb. Så kan man træffe et informeret valg, når man primært hører en side af historien?
I vores optik er fortællingen om den potentielle gavn sat en smule på spidsen, og der berettes slet ikke nok om potentielle skader ved screeningen, eller hvor lille en risiko man har for at udvikle livmoderhalskræft som vaccineret ung kvinde i dag.
Godt beskyttet
Hvis du er vaccineret mod HPV, er du nemlig ret godt beskyttet mod livmoderhalskræft. Og mange af de kvinder i 20’erne, som Kræftens Bekæmpelse henviser til ’har glemt screeningen’, er nemlig HPV-vaccinerede.
HPV-vaccination har været en del af det danske børnevaccinationsprogram siden 1. januar 2009, og de første, der blev tilbudt vaccinen, var fødselskohorten 1993. Det vil sige, at stort set alle kvinder i kampagnens målgruppe er blevet tilbudt HPV-vaccination og gennemsnitligt er 75 procent af kvinderne færdigvaccineret.
Frem til 2016 anvendtes en vaccine, der beskytter mod de hyppigst forekommende kræftfremkaldende HPV, og siden er der anvendt en vaccine, som beskytter mod en endnu længere række HPV, som tilsammen er ansvarlig for op mod 90 procent af alle livmoderhalskræfttilfælde. Statens Serum Institut anslår, at 338 ud af 375 årlige tilfælde af livmoderhalskræft kan forebygges med vaccinen. På almindeligt dansk betyder det, at din risiko for livmoderhalskræft er væsentligt reduceret, når du er vaccineret mod HPV.
Okay, hvad så? Der er vel stadig en risiko for at udvikle livmoderhalskræft? Ja, det er helt korrekt, der er stadig en risiko, hvis man er vaccineret. Men historien er ikke færdig.
Risiko for overbehandling
Hvordan ville du have det, hvis du unødvendigt fik foretaget en kegleoperation?
Uden screeningsprogrammet vil syv ud af 1.000 HPV-vaccinerede kvinder udvikle livmoderhalskræft, inden de bliver 75 år. Med screening vil tre ud af 1.000 HPV-vaccinerede kvinder alligevel udvikle livmoderhalskræft. Det vil sige, at vi kan forhindre omkring fire tilfælde af livmoderhalskræft per 1.000 vaccinerede kvinder, der deltager i screeningsprogrammet.
Det vil også sige, at man kan godt kan udvikle kræft, selv om man deltager i screening.
Derudover er deltagelse i screening ikke helt ufarlig. Hver gang vi screener 1.000 vaccinerede kvinder for livmoderhalskræft, så vil 440 kvinder få konstateret celleforandringer, men ved nærmere undersøgelse vil det vise sig, at 363 af dem ikke har celleforandringer alligevel – altså 82,5 procent. Får man konstateret celleforandringer, vil det resultere i, at man hyppigere inviteres til celleskrab og er mere tilbøjelig til at få foretaget en biopsi eller kegleoperation.
Dog er det sådan, at hverken HPV eller celleforandringer er et problem i sig selv, og langt fra alle celleforandringer vil udvikle sig til kræft. Problemet er, at vi ikke kan se, hvilke celleforandringer der bliver til kræft, og hvilke der ikke gør.
Blandt de kvinder, der får konstateret celleforandringer, får cirka 44 foretaget kegleoperation. Dog er det sådan at 40 af de 44 – altså hele 90,9 procent af operationerne – vil være unødvendige, fordi de 40 kvinder aldrig ville udvikle livmoderhalskræft som følge af celleforandringerne.
Kvinder kan opleve en kegleoperation som ubehagelig og kan opleve frygt for sygdom og død. Selvfølgelig, for hvordan ville du selv have det, hvis lægerne vil fjerne noget af din livmoderhals, fordi de har fundet forandringer i dine celler?
Selv om man ikke er en bekymret type, kan de fleste ikke undgå at frygte en smule for deres helbred. For andre vil det kunne udløse en decideret sygdomsangst. Også fremadrettet. Selv lægerne bag retningslinjerne ved, at det ikke er ufarligt, de anbefaler nemlig, at man sygemeldes i en uge efter og ikke har sex i to uger efter. Der kan også opstå fysiske skader som følge af en kegleoperation, eksempelvis svær blødning, infektion, forsnævring af livmoderhalsen, infertilitet og øget risiko for at føde for tidligt. Med andre ord: at deltage i screening kan have negative konsekvenser for ens helbred.
Havde I glemt noget?
Kræftens Bekæmpelse mener tilsyneladende, at for få kvinder deltager i screeningen. Det kommer naturligvis fra et godt sted, men måske gør målet, at de glemmer midlet.
Vi vil ikke forholde os til, om kvinder deltager for lidt eller for meget, eller om det er rigtigt eller forkert at deltage, men til sundhedsloven og evidensen.
Vi skriver altså ikke for at opfordre kvinder til at fravælge screening, men for at opfordre til, at kvinder i højere grad bliver informeret grundigt, så de reelt kan benytte deres rettighed om frit og informeret valg i sundhedsvæsenet.
Kvinder skal træffe deres egen beslutning under oplysning af både de potentielle gevinster og skader. Og selvfølgelig skal vi ikke glemme den gavnlige effekt af vaccinen, som særligt gør sig gældende for den udhængte gruppe af kvinder som ’har glemt deres screening’. Vi skal ikke ligge under for organisatoriske, institutionelle eller politiske værdier og præferencer, men træffe vores egne valg. For det har vi faktisk ret til.
